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실 습 신 청 서

￮ 실습기관: 달서구가족센터

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속 (학교명)		학과/ 전공			학년/ 학기
현 주소
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습부서	달서구가족센터 전 부서
실습분야	가족복지, 지역사회복지사업
실습내용	- 가족센터 사업에 대한 이해 - 가족센터 사업교육 및 현장 활동, 참관 - 프로그램 개발 및 평가에 대한 이해 - 공동체 활동 및 슈퍼비전 등
실습희망일자	- 평일(09:00-18:00) 2026. . .( ) ~ . . .( ) - 평일야간(18:00-22:00) 2026. . .( ) ~ . . .( ) - 토요일(10:00-16:00) 2026. . .( ) ~ . . .( ) * 희망 일자에 해당되는 항목만 작성해 주시면 됩니다. 예. 평일(09:00-18:00) 2026. 3. 11.(수) ~ 4. 7.(화)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

2026년    월    일

신청인(성명) :                  (인)

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실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소 속	대학교(원) 전공 학년
주 소	(우. )
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-mail

2. 이수

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

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달서구가족센터

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집·이용 목적

○ 사회복지현장실습교육 운영

○ 실습생의 개인식별 및 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자 정보–성명, 성별, 생년월일, 학력, 주소, 연락처, 이메일 주소

○ 기타-초상권 사용 동의(사업보고 및 내부 책자 발행 등을 위한 진행 사진 및 자료)

3) 보유·이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간

※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족서비스 통합시스템 관리 : 준영구

■ 동의거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 해당서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는 기관-성평등가족부, 보건복지부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 달서구가족센터, 한국사회복지사협회

2) 제공 목적-개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리, 가족센터 관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원)

3) 보유·이용 기간–준영구

■ 동의거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 해당서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년        월        일

성명 :               (서명)

달서구가족센터 귀하