센터명	서울중구가족센터	등록번호
※ 서비스제공기관 담당자 기재란

아이돌보미 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자 격 증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 유치원교사 자격증 ( ) 초·중등학교 교사 자격증 ( ) 의료인 자격증 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활 동 경 험 이 력 사 항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결 격 여 부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 아이돌보미 신청서 1부 / 자기소개서 1부 / 개인정보 수집·이용 동의서 1부 / 주민등록등본 1부 / 관련자격증 사본(해당자) 또는 아이돌보미 양성교육 수료증 사본(해당자) 1부 / 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 반드시 자필 서명 후 제출

자 기 소 개 서

이       름

생  년  월  일

아이돌보미

지원 동기

내가 생각하는 아이돌봄지원사업이란?

성격 장․단점

장점

단점

아이돌보미

로서의 강점

봉사활동 및

경 력 사 항

센터 아이돌보미

근로자로서

계획 및 포부

컴퓨터활용

능      력

(해당하는 란에

○표시하세요)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용
이메일 활용

서울중구가족센터장 귀하

아이돌보미 개인정보 수집 · 이용 동의서
서울중구가족센터는 아이돌보미 채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1) 개인정보 수집･이용 목적 (1) 채용 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 (2) 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리 (3) 아이돌보미 인·적성검사 결과 참고자료 활용 (4) 최종합격자에 한해서 결격사유조회 2) 개인정보 수집항목 (1) 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 자격 및 경력·이력 사항, 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호, 아이돌봄 활동이력 (2) 고유식별정보 : 주민등록번호 3) 개인정보의 보유 및 이용기간 (1) 수집된 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 채용절차 종료 시까지 보유·이용되며, 채용절차 종료 후에는 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 및 동법 시행령, 「개인정보보호법」에 따라 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다. (2) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (3) 통합업무관리시스템 관리 4) 채용서류의 반환 및 폐기 (1) 반환청구기간 : 최종합격자 공고일 이후 14일 까지 (2) 채용서류를 홈페이지 또는 전자우편으로 제출한 경우나 구직자가 구인자의 요구 없이 자발적 으로 제출한 경우에는 반환 불가 5) 동의거부 및 거부 시 불이익 내용 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 채용 심사 대상에서 제외됩니다. ※ 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
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20 년 월 일 성 명 : (서명) 서울중구가족센터장 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출